Mellékhatás-jelentés betegek részéről


1. A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁSRÓL




*Mik voltak a gyanúsítható mellékhatás tünetei és hogyan/milyen formában fordult elő?

Invalid Input

*Mennyire érezte súlyosnak a gyanúsítható mellékhatást?
(Jelölje be azt a négyzetet, amelyik legjobban írja le a tünetek súlyosságát.)








Kérjük adja meg, mennyire volt súlyos

Mikor kezdődött a mellékhatás (dátum és időpont):



*Hogy érzi magát jelenleg a beteg?
(Jelölje be azt a mezőt, amelyik legjobban leírja, hogy az érintett személynél fennállnak-e még a gyanúsítható mellékhatás tünetei.)








Meg tud adni további részleteket?
Például: alkalmazott vagy kapott a beteg bármilyen más kezelést a tüneteire? Leállították a gyógyszer szedését a mellékhatás miatt?




2. A SZEMÉLYRŐL, AKINÉL FENNÁLLT A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁS




*Kit érintett a gyanúsítható mellékhatás?




A személyre vonatkozó információk
Adjon meg annyi információt, amennyit csak tud még akkor is, ha a nevét nem kívánja megadni.


Keresztnév (vagy annak kezdőbetűje):

Invalid Input

Családi név:

Invalid Input

Férfi az illető vagy nő?



*Életkor:

Invalid Input

Testtömeg (kg):

Invalid Input

Magasság (cm):

Invalid Input

Egyéb fontos információ
Például, van az érintett személynek valamilyen betegsége vagy allergiája?

Invalid Input
Például, van az érintett személynek valamilyen betegsége vagy allergiája?

3. A GYÓGYSZER(EK), AMELYEK A MELLÉKHATÁST OKOZHATTÁK

Részletesen adja meg, hogy melyik gyógyszer gyanúsítható azzal, hogy a mellékhatást okozta.


*A gyógyszer neve:

Invalid Input

Hol vásárolta?






Hol vásárolta?

Invalid Input

A beszerzési ország:

Invalid Input

Adagolás (például, 2 x 1; 250 mg-os tabletta):

Invalid Input

Mire szedték?

Invalid Input

Kezelés kezdete:


Invalid Input

Kezelés vége:


Invalid Input

A mellékhatás miatt hagyták abba a kezelést?




Adjon meg részleteket arra vonatkozóan, ha Ön (vagy az a személy, akinek a nevében jelent) egy időben más gyógyszert is szedett (amelyik kölcsönhatást okozhatott).
1. további gyógyszer


*A gyógyszer neve:

Invalid Input

Hol vásárolta?






A beszerzési ország:

Invalid Input

Adagolás (például, 2 x 1; 250 mg-os tabletta):

Invalid Input

Mire szedték?

Invalid Input

Gondolja, hogy ez a gyógyszer is okozhatott mellékhatást?



Gyógyszerszedés kezdete:


Invalid Input

Gyógyszerszedés vége:


Invalid Input

A mellékhatás miatt hagyta abba?



Szedett más gyógyszert vagy növényi készítményt (a fenti adatokat szintén adja meg) az elmúlt 3 hónap során?




Kérjük, ha egynél több egyidejűleg szedett gyógyszere van, a további gyógyszereket a jelentőlap végén, az eset leírása részben tüntesse fel!



4. KEZELŐORVOSA (NEM KÖTELEZŐ KITÖLTENI)




Felkereste kezelőorvosát és tájékoztatta őt a mellékhatásról?



Ha további orvosi információra lenne szükségünk (úgy mint laborlelet), hozzájárul, hogy ennek érdekében közvetlenül kapcsolatba lépjünk kezelőorvosával?




Ha igen, kérjük, adja meg orvosának nevét, címét vagy a legjobb elérhetőségét!


Név:

Invalid Input

Cím:

Invalid Input

E-mail:

Invalid Input

Telefon:

Invalid Input


5. ÖN - AKI A BEJELENTÉST TESZI

Szükségünk van elérhetőségeire
Kérjük, adja meg a pontos postai címét abban az esetben is, ha nem kívánja megadni a telefonszámát vagy az e-mail címét.


*Titulus:

Invalid Input

Keresztnév (vagy annak kezdőbetűje):

Invalid Input

Családi név:

Invalid Input

*Cím:

Invalid Input

Irányítószám:

Invalid Input

Ország:

Invalid Input

Telefonszám:

Invalid Input

E-mail cím:

Invalid Input

Spamvédelem

Invalid Input





Kiszállítási díj: 880 Ft

Promóciós szabályzat

A promóciót a Perskindol Aktív Gél kozmetikum forgalmazójaként az EWOPHARMA Hungary Kft. (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) szervezi. A promócióban a www.ewopharma.hu portál 18. évüket betöltött, cselekvőképes internet felhasználói vehetnek részt, akik rendelkeznek magyarországi lakcímmel (továbbiakban Megrendelő). A promóció keretében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendeléstől számított 10 munkanapon belül egy 4 ml-es Perskindol Aktív Gél termékmintát, hírlevélre történő feliratkozás esetén az említett termékminta mellett plusz egy 4 ml-es Perskindol Cool Gél termékmintát postáz ki, kizárólag Magyarország területére. A pontatlanul megadott adatok vagy a Magyar Posta Zrt. okozta késedelemért vagy meghiúsulásért az EWOPHARMA Hungary Kft. nem vállal felelősséget.

Az ajándék termékminta készpénzre nem váltható, és nem értékesíthető. Egy lakcímre csak egy Perskindol Aktív Gél vagy egy Perskindol Aktív Gél plusz egy Perskindol Cool Gél termékmintát küldünk ki. A promóció időtartama visszavonásig érvényes.

A Megrendelő a megrendelés elküldésével elfogadja a Jogi, adatvédelmi és felhasználási feltételeket, valamint a Promóciós szabályzatot és hozzájárul ahhoz, hogy megadott adatait (név, lakcím) az EWOPHARMA Hungary Kft. az Adatkezelési szabályzatában rögzítetteknek megfelelően, mint adatkezelő, anyagi ellenszolgáltatás nélkül – a termékminta küldése céljából – a promóció időtartamának végéig kezelje.

A Megrendelő a hírlevélre történő feliratkozással hozzájárul ahhoz, hogy számára az EWOPHARMA Hungary Kft. rendszeresen hírleveleket, újabb promóciós ajánlatokat juttasson el e-mail-ben, legkésőbb ezen hozzájárulás visszavonásáig. Ennek érdekében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendelő nevét és e-mail címét kezelheti.

A Megrendelő a termékminta és a hírlevél küldése érdekében megvalósított adatkezelésről, a kezelt adatok köréről, az adatok módosítása és törlése iránti igényről és ennek módjáról a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen kaphat felvilágosítást. Az adatkezelést bármikor megtilthatja a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen, vagy az EWOPHARMA Hungary Kft. székhelyére (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) címzett postai küldeményben.

Az adatkezelő által használt adatok vonatkozásában a Megrendelőt megilleti az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Információs törvény) 14-23. §-aiban meghatározott valamennyi jogosultság, esetleges jogérvényesítési igényét pedig bíróság előtt gyakorolhatja.

Az EWOPHARMA Hungary Kft. a személyes adatokat az Információs törvény rendelkezései szerint, bizalmasan kezeli a Megrendelőtől kapott felhatalmazás keretei között.

A termékminta küldéséhez kapcsolódó adatkezelés nyilvántartási száma: NAIH-128911/2017.
A hírlevél küldéshez kapcsolódó adatkezelési nyilvántartási szám: NAIH-81816/2014.

A Promóciós szabályzat – indokolt esetben történő – megváltoztatásának és törlésének jogát az EWOPHARMA Hungary Kft. fenntartja.

Budapest, 2017. október 2.

Promóciós szabályzat

A promóciót a Revalid proteintartalmú sampon kozmetikum forgalmazójaként az EWOPHARMA Hungary Kft. (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) szervezi. A promócióban a www.ewopharma.hu portál 18. évüket betöltött, cselekvőképes internet felhasználói vehetnek részt, akik rendelkeznek magyarországi lakcímmel (továbbiakban Megrendelő). A promóció keretében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendeléstől számított 10 munkanapon belül egy 10 ml-es Revalid proteintartalmú sampon termékmintát, hírlevélre történő feliratkozás esetén az említett termékminta mellett plusz egy 10 ml-es Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam termékmintát postáz ki, kizárólag Magyarország területére. A pontatlanul megadott adatok vagy a Magyar Posta Zrt. okozta késedelemért vagy meghiúsulásért az EWOPHARMA Hungary Kft. nem vállal felelősséget.

Az ajándék termékminta készpénzre nem váltható, és nem értékesíthető. Egy lakcímre csak egy Revalid proteintartalmú sampon vagy egy Revalid proteintartalmú sampon plusz egy Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam termékmintát küldünk ki. A promóció időtartama visszavonásig érvényes.

A Megrendelő a megrendelés elküldésével elfogadja a Jogi, adatvédelmi és felhasználási feltételeket, valamint a Promóciós szabályzatot és hozzájárul ahhoz, hogy megadott adatait (név, lakcím) az EWOPHARMA Hungary Kft. az Adatkezelési szabályzatában rögzítetteknek megfelelően, mint adatkezelő, anyagi ellenszolgáltatás nélkül – a termékminta küldése céljából – a promóció időtartamának végéig kezelje.

A Megrendelő a hírlevélre történő feliratkozással hozzájárul ahhoz, hogy számára az EWOPHARMA Hungary Kft. rendszeresen hírleveleket, újabb promóciós ajánlatokat juttasson el e-mail-ben, legkésőbb ezen hozzájárulás visszavonásáig. Ennek érdekében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendelő nevét és e-mail címét kezelheti.

A Megrendelő a termékminta és a hírlevél küldése érdekében megvalósított adatkezelésről, a kezelt adatok köréről, az adatok módosítása és törlése iránti igényről és ennek módjáról a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen kaphat felvilágosítást. Az adatkezelést bármikor megtilthatja a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen, vagy az EWOPHARMA Hungary Kft. székhelyére (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) címzett postai küldeményben.

Az adatkezelő által használt adatok vonatkozásában a Megrendelőt megilleti az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Információs törvény) 14-23. §-aiban meghatározott valamennyi jogosultság, esetleges jogérvényesítési igényét pedig bíróság előtt gyakorolhatja.

Az EWOPHARMA Hungary Kft. a személyes adatokat az Információs törvény rendelkezései szerint, bizalmasan kezeli a Megrendelőtől kapott felhatalmazás keretei között.

A termékminta küldéséhez kapcsolódó adatkezelés nyilvántartási száma: NAIH-128912/2017.
A hírlevél küldéshez kapcsolódó adatkezelési nyilvántartási szám: NAIH-81816/2014.

A Promóciós szabályzat – indokolt esetben történő – megváltoztatásának és törlésének jogát az EWOPHARMA Hungary Kft. fenntartja.

Budapest, 2017. október 20.

Promóciós szabályzat

A promóciót a Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam kozmetikum forgalmazójaként az EWOPHARMA Hungary Kft. (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) szervezi. A promócióban a www.ewopharma.hu portál 18. évüket betöltött, cselekvőképes internet felhasználói vehetnek részt, akik rendelkeznek magyarországi lakcímmel (továbbiakban Megrendelő). A promóció keretében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendeléstől számított 10 munkanapon belül egy 10 ml-es Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam termékmintát, hírlevélre történő feliratkozás esetén az említett termékminta mellett plusz egy 10 ml-es Revalid proteintartalmú sampon termékmintát postáz ki, kizárólag Magyarország területére. A pontatlanul megadott adatok vagy a Magyar Posta Zrt. okozta késedelemért vagy meghiúsulásért az EWOPHARMA Hungary Kft. nem vállal felelősséget.

Az ajándék termékminta készpénzre nem váltható, és nem értékesíthető. Egy lakcímre csak egy Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam vagy egy Revalid revitalizáló, proteintartalmú hajbalzsam plusz egy Revalid proteintartalmú sampon termékmintát küldünk ki. A promóció időtartama visszavonásig érvényes.

A Megrendelő a megrendelés elküldésével elfogadja a Jogi, adatvédelmi és felhasználási feltételeket, valamint a Promóciós szabályzatot és hozzájárul ahhoz, hogy megadott adatait (név, lakcím) az EWOPHARMA Hungary Kft. az Adatkezelési szabályzatában rögzítetteknek megfelelően, mint adatkezelő, anyagi ellenszolgáltatás nélkül – a termékminta küldése céljából – a promóció időtartamának végéig kezelje.

A Megrendelő a hírlevélre történő feliratkozással hozzájárul ahhoz, hogy számára az EWOPHARMA Hungary Kft. rendszeresen hírleveleket, újabb promóciós ajánlatokat juttasson el e-mail-ben, legkésőbb ezen hozzájárulás visszavonásáig. Ennek érdekében az EWOPHARMA Hungary Kft. a megrendelő nevét és e-mail címét kezelheti.

A Megrendelő a termékminta és a hírlevél küldése érdekében megvalósított adatkezelésről, a kezelt adatok köréről, az adatok módosítása és törlése iránti igényről és ennek módjáról a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen kaphat felvilágosítást. Az adatkezelést bármikor megtilthatja a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. e-mail címen, vagy az EWOPHARMA Hungary Kft. székhelyére (1021 Budapest, Budakeszi út 73/F) címzett postai küldeményben.

Az adatkezelő által használt adatok vonatkozásában a Megrendelőt megilleti az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Információs törvény) 14-23. §-aiban meghatározott valamennyi jogosultság, esetleges jogérvényesítési igényét pedig bíróság előtt gyakorolhatja.

Az EWOPHARMA Hungary Kft. a személyes adatokat az Információs törvény rendelkezései szerint, bizalmasan kezeli a Megrendelőtől kapott felhatalmazás keretei között.

A termékminta küldéséhez kapcsolódó adatkezelés nyilvántartási száma: NAIH-128912/2017.
A hírlevél küldéshez kapcsolódó adatkezelési nyilvántartási szám: NAIH-81816/2014.

A Promóciós szabályzat – indokolt esetben történő – megváltoztatásának és törlésének jogát az EWOPHARMA Hungary Kft. fenntartja.

Budapest, 2017. október 20.