Mellékhatás-jelentés betegek részéről


1. A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁSRÓL




*Mik voltak a gyanúsítható mellékhatás tünetei és hogyan/milyen formában fordult elő?

Invalid Input

*Mennyire érezte súlyosnak a gyanúsítható mellékhatást?
(Jelölje be azt a négyzetet, amelyik legjobban írja le a tünetek súlyosságát.)








Kérjük adja meg, mennyire volt súlyos

Mikor kezdődött a mellékhatás (dátum és időpont):



*Hogy érzi magát jelenleg a beteg?
(Jelölje be azt a mezőt, amelyik legjobban leírja, hogy az érintett személynél fennállnak-e még a gyanúsítható mellékhatás tünetei.)








Meg tud adni további részleteket?
Például: alkalmazott vagy kapott a beteg bármilyen más kezelést a tüneteire? Leállították a gyógyszer szedését a mellékhatás miatt?




2. A SZEMÉLYRŐL, AKINÉL FENNÁLLT A GYANÚSÍTHATÓ MELLÉKHATÁS




*Kit érintett a gyanúsítható mellékhatás?




A személyre vonatkozó információk
Adjon meg annyi információt, amennyit csak tud még akkor is, ha a nevét nem kívánja megadni.


Keresztnév (vagy annak kezdőbetűje):

Invalid Input

Családi név:

Invalid Input

Férfi az illető vagy nő?



*Életkor:

Invalid Input

Testtömeg (kg):

Invalid Input

Magasság (cm):

Invalid Input

Egyéb fontos információ
Például, van az érintett személynek valamilyen betegsége vagy allergiája?

Invalid Input
Például, van az érintett személynek valamilyen betegsége vagy allergiája?

3. A GYÓGYSZER(EK), AMELYEK A MELLÉKHATÁST OKOZHATTÁK

Részletesen adja meg, hogy melyik gyógyszer gyanúsítható azzal, hogy a mellékhatást okozta.


*A gyógyszer neve:

Invalid Input

Hol vásárolta?






Hol vásárolta?

Invalid Input

A beszerzési ország:

Invalid Input

Adagolás (például, 2 x 1; 250 mg-os tabletta):

Invalid Input

Mire szedték?

Invalid Input

Kezelés kezdete:


Invalid Input

Kezelés vége:


Invalid Input

A mellékhatás miatt hagyták abba a kezelést?




Adjon meg részleteket arra vonatkozóan, ha Ön (vagy az a személy, akinek a nevében jelent) egy időben más gyógyszert is szedett (amelyik kölcsönhatást okozhatott).
1. további gyógyszer


*A gyógyszer neve:

Invalid Input

Hol vásárolta?






A beszerzési ország:

Invalid Input

Adagolás (például, 2 x 1; 250 mg-os tabletta):

Invalid Input

Mire szedték?

Invalid Input

Gondolja, hogy ez a gyógyszer is okozhatott mellékhatást?



Gyógyszerszedés kezdete:


Invalid Input

Gyógyszerszedés vége:


Invalid Input

A mellékhatás miatt hagyta abba?



Szedett más gyógyszert vagy növényi készítményt (a fenti adatokat szintén adja meg) az elmúlt 3 hónap során?




Kérjük, ha egynél több egyidejűleg szedett gyógyszere van, a további gyógyszereket a jelentőlap végén, az eset leírása részben tüntesse fel!



4. KEZELŐORVOSA (NEM KÖTELEZŐ KITÖLTENI)




Felkereste kezelőorvosát és tájékoztatta őt a mellékhatásról?



Ha további orvosi információra lenne szükségünk (úgy mint laborlelet), hozzájárul, hogy ennek érdekében közvetlenül kapcsolatba lépjünk kezelőorvosával?




Ha igen, kérjük, adja meg orvosának nevét, címét vagy a legjobb elérhetőségét!


Név:

Invalid Input

Cím:

Invalid Input

E-mail:

Invalid Input

Telefon:

Invalid Input


5. ÖN - AKI A BEJELENTÉST TESZI

Szükségünk van elérhetőségeire
Kérjük, adja meg a pontos postai címét abban az esetben is, ha nem kívánja megadni a telefonszámát vagy az e-mail címét.


*Titulus:

Invalid Input

Keresztnév (vagy annak kezdőbetűje):

Invalid Input

Családi név:

Invalid Input

*Cím:

Invalid Input

Irányítószám:

Invalid Input

Ország:

Invalid Input

Telefonszám:

Invalid Input

E-mail cím:

Invalid Input

Spamvédelem

Invalid Input





NYERJ DAYLONG NAPTEJET!

Mindössze pár egyszerű kérdés megválaszolásával Tied lehet a limitált kiadású, exkluzív Daylong csomag, amely magában foglal egy extra magas védelmet nyújtó, valamint egy kimondottan gyermekek érzékeny bőrére kifejlesztett naptejet.

A kvíz kitöltésével a nyereményjáték időtartama alatt 15%-kal olcsóbban vásárolhatsz meg minden Daylong terméket!
Így 15%-kal több pénz marad a zsebedben!

SOHA ILYEN MÉG NEM VOLT!

EZ AZ AJÁNLAT CSAK A NYÁR VÉGÉIG TART!
NE MARADJ LE RÓLA!

A következő oldalon egy rövid kvízt találsz. Amennyiben a megadott adatokkal részt veszel a játékban, sorsoláson veszel részt, és tied lehet a 10 db limitált kiadású Daylong csomagunk egyike!

INDULOK A NYEREMÉNYÉRT!

ÉRDEKEL EGY INGYENES NAPTEJ CSOMAG?

ÉS AZ EXTRA KEDVEZMÉNY?

KATTINTS IDE!