Mellékhatás-jelentés szakemberek részéről

(BELEÉRTVE A MINŐSÉGI PANASSZAL ÖSSZEFÜGGŐ MELLÉKHATÁS, GYÓGYSZERHAMISÍTÁS, GYÓGYSZER INTERAKCIÓ, NEM VÁRT ELŐNYÖS HATÁS, BÁRMELY FERTŐZŐ BETEGSÉGEK ÁTADÁSÁNAK GYANÚJA , GYERMEKEK ÉS IDŐSEK GYÓGYSZERHASZNÁLATA, TÚLADAGOLÁS, ABÚZUS, NEM MEGFELELŐ ALKALMAZÁS, INDIKÁCIÓN TÚLI RENDELÉS, GYÓGYSZERELÉSI HIBA, FOGLALKOZÁSI ÁRTALOM, HATÁS ELMARADÁSA VAGY CSÖKKENT HATÁS ESETEIT)

Az Ewopharma cégpolitikája, hogy nyomon kövesse és alaposan megvizsgálja gyógyszereinek biztonságossági profilját, és a jelentéseket illetően teljesítse a kötelezettségeit. Ezért nagyon fontos, hogy gyógyszereink biztonságosságát illetően a lehető legtöbb információt összegyűjtsük. Hálásak lennénk, ha gyógyszerünkkel kapcsolatban betegénél tapasztalt nemkívánatos eseményről egy nagyon részletes leírást tudna biztosítani számunkra. Kérjük, legyen kedves pontosan kitölteni az alábbi mellékhatás jelentő formanyomtatványt. Töltsön ki minden adatot (értelemszerűen), gondosan figyeljen arra, hogy a mellékhatást az eset leírása részben részletesen és időrendi sorrendben írja le. Minél teljesebb információt kapunk Öntől, gyógyszerünkről annál pontosabb biztonságossági profilt tudunk nyújtani. A beérkezett információkat bizalmasan, a személyiségi jogokra vonatkozó hatályos jogszabályoknak megfelelően kezeljük, kizárólag a jelentési kötelezettségünk céljára használjuk fel.

Az Ön által megadott összes információt és személyes adatot a személyiségi jogokra vonatkozó hatályos jogszabályoknak megfelelően megóvjuk és bizalmasan kezeljük. A gyógyszerbiztonság céljából használjuk fel azokat, amely lehetővé teszi számunkra, hogy kérését megfelelően kezeljük. Előfordulhat, hogy ezeket az információkat a hatóság tudomására kell hoznunk. Joga van hozzáférni a nálunk tárolt személyes adataihoz. Javasoljuk, hogy minden betegét tájékoztassa erről, akikkel kapcsolatban mellékhatást jelent.

1. BETEG

Monogram:
Invalid Input
Sorszám (vizsgálatban):
Invalid Input
Férfi az illető vagy nő?
Kor/korosztály:
Invalid Input
Születési dátum:
Invalid Input
Testtömeg (kg):
Invalid Input
Magasság (cm):
Invalid Input
Terhes/szoptat?
Szülés becsült időpontja:
Invalid Input
   

2. BEJELENTŐ

Illetékes hatóságok felé is bejelentették?
Vezetéknév:
Invalid Input
Keresztnév:
Invalid Input
Osztály:
Invalid Input
Cím (munkahely):
Invalid Input
Tel./Fax/Mobil (legjobb elérhetőség):
Invalid Input
E-mail cím:
Invalid Input
Szakterület:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
   

3. MELLÉKHATÁS

TÜNETEK ÉS DIAGNÓZIS (INTENZITÁS)

Előfordulás országa:
Invalid Input
A tünetek és diagnózis (A reakció részletes leírása, beleértve a testrészt és a súlyosságot):
Invalid Input
A legkorábbi tünetek jelentkezésének időpontja:
Invalid Input
Megszűnés időpontja:
Invalid Input
A reakció időtartama:
Invalid Input
Bevétel és fellépés között eltelt idő:
Invalid Input
Az utolsó adag bevétele és fellépés között eltelt idő:
Invalid Input

SÚLYOSSÁG

A mellékhatás kezelésének leírása (ha rendelkezésre áll):
Invalid Input

KIMENETEL

*A következmény leírása:
Invalid Input
Ha halálos - a halál oka, és ennek a gyanúsítható reakcióval(reakciókkal) való kapcsolatára vonatkozó megjegyzés
Invalid Input
Boncolást végeztek?
Invalid Input
Boncolási jegyzőkönyv másolat csatolva?
Invalid Input

OKOZAT (ÖSSZEFÜGGÉS AZ EWO TERMÉKKEL)

Invalid Input
Lehetséges, hogy bármely mellékhatás kapcsolatban van a következőkkel?
Hatás hiánya
Invalid Input
Túladagolás (akaratlagos v. vétlen)
Invalid Input
Prenatális expozíció
Invalid Input
Orvosi hiba
Invalid Input
Hibás/téves alkalmazás
Invalid Input
Egyéb (pl. olvasási/érthetőségi probléma)
Invalid Input
Pozitív megállapítás esetén részletezze:
Invalid Input
Kérjük, részletezze, ha ismert más releváns ok-okozati tényezőket:
Invalid Input
   

4. FELTÉTELEZETT GYÓGYSZER + GENERIKUS NÉV

Kereskedelmi/generikus név:
Invalid Input
Terápiás javallat:
Invalid Input
Adagolási forma:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Gyártási szám (ha ismert):
Invalid Input
Adagolási rend:
Invalid Input
Napi adagolás:
Invalid Input
Az első reakcióig alkalmazott összdózis:
Invalid Input
Kezelés kezdetének időpontja:
Invalid Input
Kezelés vége:
Invalid Input
A kezelés időtartama:
Invalid Input

ELJÁRÁS A FELTÉTELEZETT GYÓGYSZERREL

Új / korrigált dózis:
Invalid Input
Gyógyszermegvonás után az esemény megszűnt?
Invalid Input
Gyógyszermegvonás után (bármikor) újrakezdték-e az adagolást?
Invalid Input
Az esemény a gyógyszer újbóli adása után újra fellépett?
Invalid Input
Kapta-e a beteg korábban a feltételezett gyógyszert?
Invalid Input
A betegnél korábban előfordultak-e hasonló események, amikor ezt a gyógyszert szedte?
Invalid Input
Bármely pozitív választ kérünk fejtsen ki bővebben:
Invalid Input
   

5. EGYIDEJŰLEG SZEDETT GYÓGYSZEREK

Az esemény fellépése előtt legfeljebb két hónappal szedve:
Invalid Input

1. GYÓGYSZER

Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag / Gyakoriság
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

2. GYÓGYSZER

Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag / Gyakoriság
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

3. GYÓGYSZER

Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag / Gyakoriság
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

4. GYÓGYSZER

Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag / Gyakoriság
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

5. GYÓGYSZER

Kereskedelmi / generikus. név:
Invalid Input
Alkalmazás módja:
Invalid Input
Adag / Gyakoriság
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Folyamatos?
Invalid Input
Terápiás javallatok:
Invalid Input

Közvetlenül vagy interakció útján, játszhatott-e a mellékhatás kialakulásában szerepet bármilyen együtt adott gyógyszer?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze a gyógyszert és a reakciót:
Invalid Input
   

6. RELEVÁNS KÓRTÖRTÉNET

(Jelenlegi / a múltban előfordult betegségek, allergiák, helytelen gyógyszerhasználat)

1. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA

Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

2. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA

Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

3. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA

Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

4. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA

Megnevezés:
Invalid Input
Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

5. BETEGSÉG / MŰTÉTI ELJÁRÁS / ALLERGIA

Megnevezés:
Invalid Input
Időpontok/kezelés időtartama - Kezdete:
Invalid Input
Folyamatos?
Invalid Input
Vége:
Invalid Input
Bármilyen megyjezés:
Invalid Input

Dohányzás:
Invalid Input
Alkoholfogyasztás:
Invalid Input
Bármely múltbeli esemény vagy jelenlegi kórtörténet játszhatott-e szerepet a mellékhatás kialakulásában?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze:
Invalid Input
Korábban (bármikor) tapasztalt a beteg hasonló reakciót, miközben más gyógyszert(eket) szedett?
Invalid Input
Ha igen, kérjük részletezze a gyógyszert és a reakciót:
Invalid Input
   

7. RELEVÁNS LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK

Vizsgálatok és eljárások, amelyeket diagnosztizálásra használnak vagy a reakció / eset igazolására - beleértve a nem gyógyszer okozta esetek kizárását. Mind a pozitív, mind a negatív vizsgálatokat jelenteni kell (USG, biopszia, röntgen, szerológiai vizsgálatok, biokémiai stb. vagy a laboreredmények másolatai).

1. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY

Vizsgálat neve:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

2. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY

Vizsgálat neve:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

3. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY

Vizsgálat neve:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

4. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY

Vizsgálat neve:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

5. LABORATÓRIUMI EREDMÉNY

Vizsgálat neve:
Invalid Input
Dátum:
Invalid Input
Eredmény:
Invalid Input
Vizsgálati egység:
Invalid Input
Normál tartomány alsó határértéke:
Invalid Input
Normál tartomány felső határértéke:
Invalid Input

Kórházi kezelésben részesülő betegek esetén:
Invalid Input
Kórházi zárójelentés elérhető?
   

8. AZ ESET LEÍRÁSA ÉS BÁRMILYEN MEGJEGYZÉS

Kérjük, írja le összefoglalva kronológiai sorrendben a mellékhatást beleértve a kezelést, vizsgálatokat és értékelésüket; valamint az eset következtetéseit és a mellékhatás lehetséges következményeit.
Invalid Input
Zárójelentés:
Invalid Input
Boncolási jegyzőkönyv másolat:
Invalid Input
Egyéb:
Invalid Input
Spamvédelem
Invalid Input
Elküld

NYERJ DAYLONG NAPTEJET!

Mindössze pár egyszerű kérdés megválaszolásával Tied lehet a limitált kiadású, exkluzív Daylong csomag, amely magában foglal egy extra magas védelmet nyújtó, valamint egy kimondottan gyermekek érzékeny bőrére kifejlesztett naptejet.

A kvíz kitöltésével a nyereményjáték időtartama alatt 15%-kal olcsóbban vásárolhatsz meg minden Daylong terméket!
Így 15%-kal több pénz marad a zsebedben!

SOHA ILYEN MÉG NEM VOLT!

EZ AZ AJÁNLAT CSAK A NYÁR VÉGÉIG TART!
NE MARADJ LE RÓLA!

A következő oldalon egy rövid kvízt találsz. Amennyiben a megadott adatokkal részt veszel a játékban, sorsoláson veszel részt, és tied lehet a 10 db limitált kiadású Daylong csomagunk egyike!

INDULOK A NYEREMÉNYÉRT!

ÉRDEKEL EGY INGYENES NAPTEJ CSOMAG?

ÉS AZ EXTRA KEDVEZMÉNY?

KATTINTS IDE!